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Gehen Sie/eine mitversicherte Person einer selbstständigen Tätigkeit nach?
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Name und Adresse des Zahlers (wenns nicht Antragssteller)

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IBAN 5-8

IBAN 9-12

IBAN 13-16

IBAN 17-20

IBAN 21-22

Name des Kreditinstituts des Zahler

Besteht/Bestehen oder bestand/bestanden in den letzten 5 Jahren eine oder mehrere Vorversicherung/-en (Rechtschutz) für den Versicherungsnehmer (Kunden) oder für mitversicherte Personen?
JaNein

Sind Umstände bekannt, die auf ein anstehendes Ermittlungsverfahren hinweisen?
JaNein

Fanden innerhalb der letzten 2 Jahre Straf- oder Ordnungswidrigkeitenverfahren (außerhalb des Straßenverkehrs) statt?
JaNein

Familienstand
AlleinstehendFamilie

Versicherungsumfang
Grund-DeckungKomfort

Ich möchte bis auf Widerruf von Produktinformationen und werblichen Aktionen der ROLAND Rechtsschutz-Versicherungs-AG profitieren sowie nach meiner Zufriedenheit mit den Leistungen rund um die Versicherung befragt werden
JaNein

Gewünschte Zahlungsweise
halbjährlich (3 % Zuschlag)jährlichmonatlich (5 % Zuschlag und nur mit SEPA-Lastschriftverfahren möglich)vierteljährlich (5 % Zuschlag)