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FauHerr

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Vertragsbeginn

Vertragsende

Laufzeit

Ehe-/Lebenspartner
Ehe-/Lebenspartner

[group ehepartner]
Nachname, Vorname Ehe-/Lebenspartner

[/group]

Mitversicherte Eltern
Mitversicherte Eltern

[group eltern]
Nachname, Vorname Mitversicherte Eltern

[/group]

Gehen Sie/eine mitversicherte Person einer selbstständigen Tätigkeit nach?
JaNein

Name und Adresse des Zahlers (wenns nicht Antragssteller)

IBAN 1-4

IBAN 5-8

IBAN 9-12

IBAN 13-16

IBAN 17-20

IBAN 21-22

Name des Kreditinstituts des Zahler

Besteht/Bestehen oder bestand/bestanden in den letzten 5 Jahren eine oder mehrere Vorversicherung/-en (Rechtschutz) für den Versicherungsnehmer (Kunden) oder für mitversicherte Personen?
JaNein

[group vorversicherung]
Bei welcher/-en Gesellschaft/-en (auch ROLAND-Gruppe)?

Mit welcher Versicherungsschein-Nummer?

Wie viele Schadenfälle hatten Sie in den letzten 5 Jahren?

In welchem Jahr war der letzte Schadenfall?

Zu wann gekündigt?

Wer hat eine Kündigung ausgesprochen?
Gesellschaft/-enKunde und/oder mitversicherte Person
[/group]

Sind Umstände bekannt, die auf ein anstehendes Ermittlungsverfahren hinweisen?
JaNein

[group ermittlungen]
Falls ja, welche?

[/group]

Fanden innerhalb der letzten 2 Jahre Straf- oder Ordnungswidrigkeitenverfahren (außerhalb des Straßenverkehrs) statt?
JaNein

[group verfahren]
Anzahl

Gegenstand des Verfahrens inkl. Aktenzeichen

[/group]

Familienstand
AlleinstehendFamilie

[group familie]
Bei Auswahl Familie, Laufzeit
Laufzeit 1 JahrLaufzeit 5 Jahre
[/group]

[group alleinstehend]
Bei Auswahl Alleinstehend, Laufzeit
Laufzeit 1 JahrLaufzeit 5 Jahre
[/group]

Versicherungsumfang
Grund-DeckungKomfort

Ich möchte bis auf Widerruf von Produktinformationen und werblichen Aktionen der ROLAND Rechtsschutz-Versicherungs-AG profitieren sowie nach meiner Zufriedenheit mit den Leistungen rund um die Versicherung befragt werden
JaNein

Gewünschte Zahlungsweise
halbjährlich (3 % Zuschlag)jährlichmonatlich (5 % Zuschlag und nur mit SEPA-Lastschriftverfahren möglich)vierteljährlich (5 % Zuschlag)